Stampare su carta intestata dell’azienda/ente
Università di Pisa
Direzione Didattica, Studenti e Internazionalizzazione
Unità Formazione insegnanti, tirocini e apprendistato
tirocini@adm.unipi.it

	Si comunica la volontà di prorogare* il tirocinio non curriculare del/della dott./dott.ssa____________________________ nato/a a _______________________il ___________________, matricola ______________ iniziato in data _______________  con termine di fine tirocinio previsto in data ________________________  e avviato sulla base della convenzione stipulata in data __________________ fra______________________________________________________________________               e  l’Università di Pisa, 
fino al ________________ per il completamento/approfondimento del relativo progetto formativo, come di seguito motivato: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
data _____________________

firma tutor struttura ospitante                                        firma tutor Università di Pisa

______________________________                              _________________________________

firma tirocinante

________________________________

*La durata complessiva del tirocinio non curriculare (compreso il periodo di proroga) non deve superare i 12 mesi.