DA INVIARE A CURA DEL REFERENTE DELLA SCUOLA NORMALE SUPERIORE E/O SCUOLA SUPERIORE DI STUDI UNIVERSITARI E DI PERFEZIONAMENTO SANT’ANNA
ALL’UNIVERSITA’ DI PISA - UFFICIO USID /SPORTELLO DSA – LARGO PONTECORVO, 3 56127 PISA
usid@adm.unipi.it; dsa@adm.unipi.it 

Spettabile Ufficio USID/ Sportello DSA dell’Università di Pisa,
si richiede il vostro intervento di supporto come da convenzione per l’accoglienza di un nostro studente/ospite con disabilità e/o DSA. 
Si indicano di seguito i dati della persona da supportare:

Nome e cognome______________________________________________
nat __ a ___________________________________________ prov. ______
il ____/____/____ codice fiscale ___________________________________
cittadinanza ___________________ nazionalità _______________________
residente a _________________________________________ prov. ______
cap __________ via ____________________________________.n. ______
domiciliato a ________________________________________ prov. ______
cap __________ via ____________________________________.n. ______
e-mail ________________________________________________________
telefono _______________________ cellulare ________________________
in qualità di ____________________________________________________

-	in possesso di certificazione di invalidità con la percentuale del _____% come certificato dalla competente Commissione Sanitaria dell'A.S.L n° __________o INPS  ____________________________ in data __________________, 
-	in possesso di certificazione della legge 104/92 e successive modifiche Art. 3 comma ____________________________________________
-	certificazione di diagnosi di Disturbo Specifico Dell’Apprendimento (DSA) rilasciata da ente accreditato____________________________ in data__________________________________________________
-	In possesso di certificazione rilasciata da ______________________ attestante ____________________________(Disabilità temporanea)
di cui si allega copia.

Il periodo di permanenza della persona da supportare è previsto da ___________________a_____________________

L’Università di Pisa ricontatterà il referente della Scuola per definire l’intervento di supporto adeguato al caso e organizzare i servizi necessari.

Si autorizza l’Università di Pisa al trattamento dei i dati personali comunicati ai sensi del Dlgs 196 del 30 giugno 2003 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679) ai fini dell’attivazione dei servizi di supporto richiesti 

Pisa, ……………………

Firma ...........................................................

Per maggiori informazioni rivolgersi a:

•	Unità Orientamento e Sostegno agli studenti
Largo Bruno Pontecorvo - 56127 Pisa
e-mail: usid@adm.unipi.it; dsa@adm.unipi.it
telefono: +39 0502213-608/627/434